河南省省直第一医院
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    一、如何参保缴费

    职工参保由用人单位到市医保中心按规定办理参保手续,职工自缴费次月起,享受基本医疗保险待遇。用人单位的缴费率为上年度职工应发工作总额的8%;职工个人缴费率为本人上年度工作收入的2%。


    二、个人账户标准

    职工个人缴纳的费用全额计入个人账户,用人单位缴纳的费用按不同比例计入个人账户,45岁以下的职工按本人缴费工资的1%划入;45岁以上(含45岁)职工按本人缴费工资的2%划入;退休人员按本人上年度基本养老金或退休费的4.5%划入。


    三、“起付标准”和“最高限额”

    起付标准按不同类别定点医疗机构划分,一类(区级)300元;二类(市级)600元;三类(省级)900元;参保人员在一个年度内第二次及其以后住院,起付标准降低50%。在一、二、三类定点医疗机构住院,在职人员,统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%;对于退休人员,统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。统筹基金最高支付限额年度累计为6万元。


    四、商业补充医疗保险待遇

    超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,通过商业补充医疗保险解决。超过基本医疗保险最高支付限额之后,由商业保险支付的费用,病人先垫付,病人出院之后携带出院证,诊断证明,结算发票,费用总清单,病历复印件以及病人姓名为开户名的银行卡或者存折到市医保中心商业保险科报销。参保人员在定点医疗机构就医,商保赔付医疗费用的90%;参保人员在非定点医疗机构就医,商保赔付医疗费得85%。在一个保险年度内商保德最高赔付额为18万元。


    五、有下列情形之一的,参保人员就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
    (一)在国外或港,澳,台地区治疗的;

    (二)自杀,自残的(精神病除外);

    (三)斗殴,酗酒,吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚条例》所致伤病的;

    (四)交通事故,意外伤害,医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;
    (五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;
    (六)按有关规定不予支付的其他情况。

 

什么是城镇居民医疗保险(以下简称城镇居民医保)

  

   城镇居民医保是国家政策性的社会保障体系的重要组成部分(它不同于商业保险),是在国家统一组织实施的前提下,由政府和个人共同筹资,中央、省、市、县(区)四级财政给予大额补助,以住院统筹为主,兼顾门诊统筹及门诊规定病种统筹的一种互助共济的社会保障制度。


   城镇居民医保的参保范围和对象

    (一)具有郑州市城镇户口、不在城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围内的城镇居民;

    (二)驻郑的全日制在校大中专学生;

    (三)2007年1月1日后户籍迁入本市的男60周岁及以上、女55周岁及以上的老人,应当自户口迁入本市后满两年,且其子女有本市户籍(异地享受养老金或退休金待遇,退休后户籍迁入本市的人员不属于本办法的参保范围);

    (四)在郑州市上学的农民工子女。


   参加城镇居民医保科享受的待遇

    (一)门诊医疗费用报销

    自2012年1月1日起,按50元/人/年的标准建立居民门诊统筹基金(不再划拨个人账户),居民持医保卡在卧室定点社区服务中心(站)、一类、二类定点医疗机构发生的门诊费用可直接在医院报销(未持卡发生的门诊费用不予报销),报销比例分别为社区卫生服务中心(站)60%、一类50%、二类40%。门诊最高报销限额为200元/人/年,不设起付线,限当年使用,下年度不结转、不累计。

居民门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施,支付标准按有关规定执行。超出范围的医疗费用,门诊统筹基金不予支付。


   住院医疗费用报销

    参保人在定点医疗机构住院,统筹基金给予报销,标准如下:

 

医疗机构  类别

基本医疗保险待遇

商业补充保险待遇

一年累计最高支付限额(元/年)

起付标准(元)

支付比例

最高支付限额(元/年)

支付比例

最高支付限额(元/年)

一类

300200

70%

43000

70%

60000

103000

二类

600

65%

65%

三类

900

60%

60%



   有下列情形之一的,参保人员就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
    (一)在国外或港,澳,台地区治疗的;

    (二)自杀,自残的(精神病除外);

    (三)斗殴,酗酒,吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚条例》所致伤病的;

    (四)交通事故,意外伤害,医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;
    (五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;
    (六)按有关规定不予支付的其他情况。